Рак яичников относится не к самым распространенным видам онкологии, но он имеет высокие показатели смертности и, увы, из-за клинических особенностей течения и отсутствия достоверного скрининга чаще всего выявляется на поздних стадиях. Эксперты рассказали о том, как минимизировать риски заболеть и на что надо обращать внимание.
Рак яичников (РЯ) — заболевание, поражающее основные репродуктивные органы женщины. В структуре женской онкозаболеваемости рак яичников занимает 9-е место, но по смертности — 6-е, что выше более распространенного рака шейки матки. К РЯ относят не только онкозаболевание яичников, но и рак маточной трубы и первичный рак брюшины (один термин объединяет их в силу схожести течения и терапии). Чаще всего РЯ выявляют у женщин в возрасте менопаузы, то есть после 50 лет. Каждый год о раке яичников узнают 13–14 тысяч россиянок, и нередко болезнь уже зашла на позднюю стадию, когда прогноз существенно хуже. Из-за стертости клинических симптомов и практически их полного отсутствия на ранних стадиях его диагностика очень затруднена во всем мире. У 70% пациенток РЯ рецидивирует через 3 года после первоначального лечения.
«К сожалению, все злокачественные новообразования имеют тенденцию к росту заболеваемости. По прогнозам, к 2050 году заболеваемость раком яичников вырастет на 55%, а смертность — на 67%. И надо уже сегодня думать о лечении и профилактике», — говорит заведующая онкологическим отделением противоопухолевой лекарственной терапии НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова, профессор кафедры онкологии и паллиативной медицины РМАНПО Светлана Хохлова.
Как заподозрить у себя заболевание? Увы, как отмечает профессор кафедры онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики Приволжского исследовательского медицинского университета Минздрава России, хирург-онколог Валентина Нечушкина, при раке яичников ярких симптомов нет: «Во всем мире огромное внимание уделяется разработке программы скрининга РЯ. Но пока усилия ни во что не вылились — неявное клиническое течение приводит к тому, что выявление рака яичников на ранней стадии — чаще всего случайность. Пациентка приходит на прием к гинекологу, на УЗИ обнаруживают образование в яичниках, думают, что доброкачественное, оперируют — а там рак. В целом заболевание может развиваться настолько быстро, что в рекомендуемые периоды наблюдения у гинеколога не укладывается. Но в любом случае при появлении тревожных симптомов (болях, выделениях) надо сразу обращаться к врачу. К сожалению, даже при появлении симптомов, что говорит о поздних стадиях заболевания, часто пациентки по нескольку месяцев, а то и по полгода лечатся у гастроэнтеролога».
Чем больше опухоль, тем выше вероятность появления таких симптомов, как давление, боль либо дискомфорт в брюшной или тазовой области; вздутие живота; снижение аппетита и быстрое насыщение; запор, диарея, частое мочеиспускание, повышенное газообразование; нарушение пищеварения, тошнота; выраженная утомляемость; необъяснимая потеря или прибавка веса; нарушение менструального цикла; боль во время полового акта.
Диагностика РЯ весьма сложная. Например, как рассказывает Светлана Хохлова, если у пациентки обнаружена киста яичника, которая растет, ей назначают анализы на ряд онкомаркеров, которые помогают отличить злокачественное новообразование от доброкачественного, УЗИ, КТ, МРТ. Если предполагается онкопатология, назначается лапароскопия или операция, в ходе которых и устанавливается диагноз.
Факторы риска для всех заболеваний репродуктивной системы схожие — индекс массы тела, количество родов, неправильное питание, воспалительные изменения, нарушения гормонального фона. Только у 10% пациенток с диагнозом «рак яичников» заболевание развивается из-за воздействия наследственных синдромов. У остальных опухоль появляется спонтанно под влиянием разнообразных факторов: возраста (у женщин старше 50 лет риск растет), семейного анамнеза и этнического происхождения (важно знать, наблюдался ли у близких родственников рак яичников, матки, молочной железы, кишечника; кроме того, риск развития рака яичников также повышен у евреев ашкенази); репродуктивного анамнеза (риск повышает отсутствие беременностей, частое использование препаратов от бесплодия, роды после 35 лет), наличия эндометриоза, вредных привычек (курения), гормональных особенностей (раннее половое созревание либо поздняя менопауза). Снижают риск заболевания тем временем рождение детей в возрасте до 35 лет, кормление грудью, применение комбинированных оральных контрацептивов на протяжении нескольких лет, перевязка или удаление фаллопиевых труб.
И все же есть нюансы. Например, как рассказывает профессор Нечушкина, большое количество родов снижает риски рака молочной железы и яичников, но повышает риски рака шейки матки. Поэтому универсального решения нет. Играет роль отключение овуляции: чем дольше применяются оральные контрацептивы, тем ниже риск заболеть РЯ. Однако при этом контрацептивы могут кратковременно повышать риски рака молочной железы. Заместительная гормонотерапия, которая назначается в период постменопаузы, никак не влияет на риски заболеть раком яичников, а по некоторым данным, может повышать риски рака молочной железы. «Сегодня наблюдаются опасные тенденции — заместительная гормонотерапия воспринимается у нас как способ продлить вечную молодость. Гинекологическое увлечение эстетикой — идея прекрасная но неисполнимая. Думаю, тренд на ее постоянное применение (по 10–15 лет) будет иметь отдаленные последствия. Применение гормонотерапии должно быть ограничено по времени, это говорится во всех рекомендациях, и оно должно проводиться только по показаниям, при ярких проявлениях климактерического синдрома.
Однако все же при раке яичников большое число случаев имеет генетическую предрасположенность. Так, при генетической мутации BRCA1 и BRCA2 риск рака молочной железы доходит до 80%, а рака яичников — до 50%. Наличие мутации влияет и на прогноз, и на выбор терапии. «Например, в семье есть несколько поколений с раком молочной железы или раком яичников. В этом случае надо тестировать женщину на носительство BRCA1 и BRCA2. При ее выявлении в мире разрешены профилактические операции, у нас — нет. То есть у нас можно удалить вторую грудь, если уже есть диагноз «рак молочной железы». С яичниками все сложнее. Профилактические операции по удалению яичников снижают риск заболеть раком яичников на 80–90% (у остальных развивается первичный рак брюшины). Однако наличие мутации означает, что к 70 годам риск заболеть РЯ составляет 50%. То есть половина носителей мутации не заболеют. При этом удаление яичников вызывает когнитивные, вегетативные, кардиоваскулярные нарушения, ухудшает гормональный фон и снижает качество жизни. В России удаление яичников запрещено. Носительство мутации не приравнивает человека к пациенту», — подчеркивает Валентина Нечушкина.
Однако при выявлении мутации BRCA есть особенности для оперативного и лекарственного лечения. Большое значение имеет тестирование и на HRD, то есть нарушение способности клетки к безошибочной репарации ДНК, из-за чего генетические ошибки начинают накапливаться, что вызывает рост опухоли. HRD-положительные опухоли встречаются у каждой второй пациентки с раком яичников. Эксперты отмечают, что анализ на HRD позволяет выявить женщин с распространенным раком яичников, у которых есть шанс на годы жизни без рецидива. Для этого важно провести анализ опухолевой ткани при постановке диагноза, чтобы выявить HRD до начала химиотерапии первой линии. HRD также отвечает за агрессивное течение РЯ (а это 80% случаев этого рака). «Для лечения рака с такой мутацией есть препараты, дающие колоссальное преимущество выживаемости пациентов», — говорит Светлана Хохлова.
Синдром Линча — вторая наиболее частая причина наследственного рака. Он характеризуется патологическими изменениями в группе генов. Синдром Линча может спровоцировать злокачественные новообразования не только в яичниках, но и в толстой кишке, матке, желудке, мочевыводящих путях, тонкой кишке, поджелудочной железе, желчевыводящих путях, сальных железах.
Валентина Нечушкина отмечает, что многие пациенты сегодня лечатся самостоятельно и получают информацию из неадекватных источников: «В подавляющем числе случаев у пациента на приеме нет никакой нехорошей наследственности. Самая правильная линия поведения — если в семье есть рак молочной железы, пациентка должна пройти обследование на генетическую поломку, и родственники могут пойти и тоже посмотреть, есть ли они и у них. Наличие больного в семье не влечет за собой того, что такая же мутация есть у всех родственников».
Сегодня в терапии многих онкологических заболеваний применяются современные методы лечения — таргетная и иммунотерапия. Например, иммунотерапия блокирует рецепторы на иммунных клетках, благодаря чему они «открывают глаза» и начинают видеть опухолевую клетку и воспринимать ее как чужака. «И таргетная, и иммунотерапия не обладают такой токсичностью, как химиотерапия, поэтому сейчас вся наука идет в этом направлении. При ВРСА и HRD-мутациях также специальные препараты. Иммунотерапии для РЯ пока нет, но есть попытки совмещать разные типы лечения с иммунотерапией, и такие схемы уже применяются при раке яичников. Если говорить о модных вакцинах, то тут пока больше вопросов, чем ответов. Принцип вакцин основан на том, что вирус-носитель доставляет белки и нужные клетки, блокирующие опухоль, но мы только в начале пути, и говорить, что это прорыв и это эффективно, пока оснований нет», — говорит Светлана Хохлова.